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항생제 외에도 바카라사이트 소닉이 필요한 약물에는 항간질제, 항부정맥제, 면역억제제가 포함됩니다 예를 들어 항간질제의 경우 부작용 위험이 증가할 때 바카라사이트 소닉을 시행하는 반면, 항생제의 경우 투여 초기부터 바카라사이트 소닉을 적극적으로 사용한다

바카라사이트 소닉에 권장되는 항균제는 항MRSA제인 ①반코마이신(VCM), ②테이코플라닌(TEIC), ③아르베카신(ABK)이며, 여기에는 아미노글리코사이드계 약물인 ④아미카신(AMK), ⑤겐타마이신(GM), ⑥토브라마이신(TOB), 항진균제인 ⑦보리코나졸(VRCZ)이 포함됩니다

바카라사이트 소닉이 권장되는 많은 약물은 부작용이 발생하기 쉽고 치료 유효 범위를 유지해야 하지만 TEIC는 유효성을 보장하기 위해 바카라사이트 소닉을 수행합니다

약물 혈중 농도를 측정하려면 투여량 확인과 채혈 시기 확인이 필요합니다 만약 값이 예측값과 크게 벗어나면 가장 먼저 의심해 볼 수 있는 것은 채혈 시간이 정확하지 않다는 점입니다 바카라사이트 소닉에서는 투여 시작 시간, 주입 시간, 채혈 시간을 정확하게 기록하는 것이 가장 중요합니다 분석 소프트웨어에 잘못된 시간을 입력하면 그에 따라 잘못된 복용량이 권장되므로 매우 위험합니다 환자의 상태를 이해하고, 주어진 용량에서 혈중농도를 예측하며, 측정결과와 차이가 나는 원인을 고려하는 것이 중요합니다

최고 수치를 측정할 때 아미노글리코사이드를 30분에 걸쳐 정맥 주사하고 30분 후에 혈액을 채취하는 것이 이상적입니다 VCM은 500mg 용량당 30분에 걸쳐 정맥 주입으로 투여됩니다 투여 종료 후 1시간 후에 채혈을 권장합니다 최저값을 측정할 때는 다음 약물 투여 전 30분 이내에 혈액을 채취하는 것이 좋습니다

또한 최고값을 측정할 때 투여에 사용되는 정맥 라인에서 채혈하는 것을 피하고 반대쪽 팔에서 채혈하는 것을 고려해야 합니다 투여 직후 같은 라인에서 채취한 혈액이 거짓으로 높은 수치를 나타낼 수 있기 때문이다

바카라사이트 소닉 측정은 약물 상호 작용 및 환자의 생리적 상태에 따라 달라집니다

바카라사이트 소닉을 타겟으로 하는 약물은 대부분 신장으로 배설되지만 VRCZ는 간에서 대사되는 약물로 CYP2C19, CYP3A4에 의해 대사되는 것이 특징입니다 오메프라졸, 사이클로스포린 등 동일한 경로로 대사되는 약물이나 리팜피신, 페니토인 등 CYP 효소 유도제와 병용 투여하면 혈중 농도가 크게 변동될 수 있습니다

TEIC와 같이 단백질 결합률이 높은 약물의 경우 유리 약물 농도는 혈중 알부민 수치 변화에 영향을 받으므로 환자의 영양 상태도 고려하는 목표 최저값 설정이 필요합니다

적절한 바카라사이트 소닉을 구현하려면 약동학에 영향을 미치는 이러한 요소를 종합적으로 평가하는 것이 중요합니다

"항생제 TDM 임상 실습 지침 2022"는 VCM의 TDM에서 기존의 최저값 평가에서 혈중 농도-시간 곡선 아래 면적(AUC) 평가로의 전환을 제안했습니다 이러한 변경으로 인해 보다 정확한 AUC 계산을 위해 최고치와 최저치 두 지점에서 채혈하는 것이 좋습니다(테이블）^1）AUC를 이용하여 평가할 때 최고값을 측정하여 분포용적을 알 수 있고, 최고값과 최저값의 차이로 배설속도상수를 알 수 있어 보다 자세한 약동학 평가가 가능하기 때문이다

특히 신기능이 양호하고 크레아티닌 청소율(CCr)이 110mL/min 이상인 환자의 경우 약물의 배설 속도가 빠르므로 AUC를 정확하게 계산하기 위해서는 최고치와 최저치 두 지점에서 채혈하여 평가하는 것이 바람직합니다 또한 심부전 환자의 경우 혈류 감소로 인해 분포량이 변동하는 경향이 있으므로 자세한 평가가 필수적입니다

반면, 일본의 인구 약동학 매개변수를 사용하는 분석 소프트웨어는 단일 최저치 평가로도 많은 경우에 충분한 정확성을 보장할 수 있다는 것이 분명해지고 있습니다^2）이러한 결과를 바탕으로 다음 개정 지침에서는 사례에 따라 단일 최저점을 이용한 평가가 가능해질 예정이며, 이번 개정을 통해 의료 현장에서 채혈 업무 부담을 줄이는 데 기여할 것으로 기대된다

현재 VCM은 AUC 기준의 투여가 주류이지만, 뇌수막염 치료에서는 AUC에 대한 근거가 부족하여 최저치 기준의 기존 관리가 계속되고 있습니다 뇌수막염의 목표 최저치는 15~20μg/mL라고 합니다^3）22807_22939^3）, 신장 손상 위험이 증가합니다 이러한 경우 신장 손상을 피하기 위해 VCM 대신 리네졸리드, 답토마이신과 같은 다른 약물을 옵션으로 고려해야 합니다

TEIC는 신장 손상 위험이 낮습니다^4）, 중환자실, 혈액학 등 신장 기능 장애 위험이 높은 환자에게 사용하기에 적합합니다 다만, 저알부민혈증(약 15g/dL)의 경우 자유형 농도가 증가하므로 최저값은 약 20μg/mL를 유지해야 합니다^5）。

ABK와 같은 아미노글리코사이드 약물의 경우 PK/PD 매개변수에 따라 최고값/최소 억제 농도(MIC)를 8~10 이상, 낮은 최저값을 유지하기 위해 1일 1회 투여 설계가 표준입니다^6）'항생제 TDM 임상실습 가이드라인 2022'에 따르면 ABK의 MIC는 최대 2μg/mL, 최고치는 15~20μg/mL, 최저치는 2μg/mL 이하(이상적으로는 1μg/mL 이하)로 신장 손상을 예방할 수 있을 것으로 예상된다^6）。

지금까지 VRCZ의 TDM은 정상상태에서의 측정에 중점을 두었으며, 투여 시작 후 5~7일 후에 수행하는 것이 표준 관행이었습니다 그러나 이러한 측정 시기가 혈중 농도의 과도한 증가를 막지 못해 간 손상 등의 부작용을 초래하는 경우가 보고된 바 있다 최근에는 3~5일차에 측정하면 부작용 위험을 줄일 수 있다는 근거가 축적되어 있으며, 이러한 측정 시기는 "항생제 TDM 임상 실무 지침 2022"에서 권장됩니다^7）。

또한 VRCZ는 CYP2C19 효소에 의해 대사되지만 일본 인구의 약 20%는 선천적으로 CYP2C19 활성이 없거나 극도로 낮은 "대사 불량자"입니다^8）이러한 환자에서는 VRCZ의 혈중농도가 높아지는 경향이 있으므로 주의 깊은 용량 조절이 필요합니다

신장 기능의 정확한 평가는 바카라사이트 소닉에서 가장 빈번한 문제입니다 특히 노인의 경우 혈청 크레아티닌(SCr) 수치가 실제 신장 기능을 반영하지 못하고, 근육량 감소로 인해 낮아지는 경향이 있습니다 따라서 SCr 기반 투여 설계는 과다 복용의 위험이 있습니다

이 문제에 대해 다양한 교정 방법이 제안되었습니다 SCr이 06 mg/dL 미만인 모든 환자를 06 mg/dL로 간주하는 반올림 방법, 병상에 누워 있는 환자의 경우 02 mg/dL을 추가하는 +02 교정 방법 등이 있습니다 그러나 이러한 방법은 절박한 조치이고 과학적이지 않기 때문에 새로운 지표가 필요하다 현재, 혈청 시스타틴 C를 이용한 신장 기능 평가가 유용한 것으로 간주됩니다 근육량과 무관한 혈청 시스타틴 C는 노인의 신장 기능을 더 정확하게 반영합니다^9）진료비 계산이 3개월에 한 번으로 제한되어 있어 자주 측정할 수는 없지만, 한 번만 측정해도 SCr과의 편차를 확인할 수 있다는 점에서 유용합니다 소변 채취를 이용한 CCr 측정도 가능하지만 시간이 많이 걸립니다 혈청 시스타틴 C를 측정해 주십시오

비만 환자에게 신장으로 배설되는 약물을 투여할 경우 수용성 약물이기 때문에 지방조직으로의 분포가 제한됩니다 따라서 비만환자에게는 실제 체중을 기준으로 평소보다 낮은 용량을 투여하는 것이 적절하다고 판단된다

저희는 환자를 "저체중 그룹(BMI)"로 분류합니다<18.5kg/m²)”, “표준군(BMI=185-249kg/m²」、“비만군(BMI≧25kg/m²）」VCM의 적절한 복용량을 조사하기 위한 연구를 수행했습니다^10）신장 기능을 포함한 환자 특성은 각 군에서 거의 동일하였고, 최저치 10~20 μg/mL를 목표치로 하여 적정 용량을 결정하였다 연구 결과, 체형에 따라 적절한 복용량이 확연히 다른 것으로 나타났습니다 평균량은 표준 그룹에서 165 mg/kg이었고, 비만 그룹에서는 137 mg/kg으로 상당히 낮았으며, 마른 그룹에서는 198 mg/kg으로 상당히 높았습니다^10）이는 목표 최저치를 유지하기 위해서는 체형에 따른 용량 조절이 필수적임을 시사한다

현재 "항생제 TDM 임상 실무 지침 2022"에서는 증거에 근거하여 비만 환자의 VCM 유지 용량을 10~15mg/kg으로 권장하며 이는 표준 환자의 15~20mg/kg보다 낮습니다^11）반면, 마른 환자에 대해서는 충분한 근거가 확립되지 않았으며, 구체적인 복용량 지침도 제시되지 않았습니다 앞으로 환자의 신체 특성에 따른 투여량에 대한 연구가 더 많이 진행되길 기대한다